집단 소변검사에 이상이 있어요
-혈뇨, 단백뇨-

인제의대 일산백병원 소아과 이종국

 질병진단을 위한 소변검사는 고대부터 있어 왔는데, 당시의 의사들은 병이 생기면 병 난 곳이 소변으로 녹아 내려 소변의 색깔과 냄새, 맛을 통해 병을 진단할 수 있다고 믿었습니다.
병마다 고유한 형태의 소변이 있다고 생각한 것이지요. 이와 같은 소변검사 방법은 중세까지 지속되어 왔고, 화학반응을 이용한 소변검사는 17세기에 처음으로 소변에 열을 가하면서 시도 되었습니다. 현재 사용되고 있는 형태의 요 검사지는 1958년 처음으로 당과 단백을 검사할 수 있도록 개발되어 사용되기 시작하였고, 오늘날에는 보다 많은 항목들이 추가되어 한 개의 요 검사지로 여러 가지 다양한 정보를 얻을 수 있게 되었습니다.
소변검사는 비교적 간편하고 경비도 적게 들기 때문에 가장 빈번히 시행되는 검사법입니다. 요 검사지를 소변에 담가만 보면 신장병이나, 당뇨병 등에 관한 진단이 가능하기 때문에 일반 건강검진이나 신체검사에서 흔히 시행되고 있습니다. 하지만 이런 소변검사는 위양성 결과를 보이는 경우가 많기 때문에 소변검사 결과와 신장병 유무를 단정적으로 연관 지어 판단하기가 쉽지 않습니다. 실제로 아무런 증세도 없는데 느닷없이 소변에 피가 나온다고 하고, 단백이 검출된다고 하면 학생이나 부모들은 당황할 수 밖에 없을 것입니다. 의사들도 마찬가지입니다. 소변검사에서 이상이 있다고 전부 신장병을 의미하는 것은 아니기 때문입니다.
최근 소아당뇨나 소아신장염과 같은 소위 ‘소아 성인병’ 에 대한 관심이 높아지면서 어린이들의 일반 건강진단에도 소변검사가 포함되고, 그 동안 일부 지역에 국한되어 시행되던 학동기 어린이들에 대한 소변검사가 1998년부터는 전국적으로 확대되어 중 고등학교 전학생들에게 실시되고 있는데, 이로 인해 소변이상 소견을 보인 많은 학생들이 병 의원을 찾아 상담을 구하고 있습니다.
이들의 대부분은 단백뇨와 혈뇨와 같은 요 이상 소견으로 상담을 구하는 경우이기 때문에 이들 단벽뇨와 혈뇨가 과연 어떤 의미를 가지는지, 신장염을 의미하는지, 아니면 아무것도 아닌지 살펴보고자 합니다.

1.단백뇨란?

검사지를 이용한 단백뇨검사는 시약을 검사지에 처리하여 단백이 있으면 노란색에서 녹색으로 색깔이 변하는 성질을 이용하여 검사합니다. 소변 내 단백농도에 따라 색깔이 진해지는데 4단계로 구분라여, 1+는 30 mg/dL, 2+는 100 mg/dL, 3+는 300 mg/dL, 4+는 1000mg/dL을 지칭합니다. 1+ 이상이면 단백뇨가 있다고 보지만, 물을 많이 먹어 소변이 묽어지면 실제와는 달리 음성으로 나올 수 있습니다.
실제로는 단백뇨가 없는데 단백뇨가 있는 것처럼 보이는 경우는 심한 알칼리성 소변, 소독약에 포함된 암모니움염이 소변에 섞인 경우 등이며, 요 검사지를 오줌줄기에 직접 대어 검사할 때도 완충제가 없어지기 때문에 위양성을 보일 수 있습니다. 학교등에서 신체검사 중 소변검사를 하면 대부분 이런 방법으로 검사하기 때문에 위양성 반응이 생길 수 있습니다. 단백뇨 유무는 소변에 검사지를 담근 후 즉시 꺼내 판정해야 하는 데 오랫동안 담가도 위양성 반응을 보일 수 있습니다.

2. 혈뇨란?

소변을 원심분리 하여 남은 침전물을 고배율 현미경으로 관찰해 적혈구수가 5개 이상이면 혈뇨가 있다고 간주합니다. 그러나 일반적으로는 요 검사지로 검사해 잠혈반응 1+이상이면 혈뇨가 있다고 봅니다. 요 검사지에 의한 잠혈반응은 적혈구에 있는 헤모글로빈이 요 검사지에 처리된 시약과 결합 반응하면 푸른 녹색으로 변하게 되는 성질을 이용합니다. 소변에 현미경 고배율 검사상 3-5개 이상의 적혈구가 관찰될 정도의 적혈구가 있으면 색깔이 변할 정도로 아주 예민한 검사이기 때문에 요 검사지로 잠혈반응이 음성이면 혈뇨가 없다고 봅니다. 정상인의 경우에도 하루 3만-200만개의 젹혈구가 소변으로 배설되는데, 이들은 요 침사의 현미경 고배율 검사상 3개 미만에 해당되어 1+ 이상의 잠혈반응은 혈뇨가 있다고 봅니다. 요 검사지에 의한 잠혈검사는 적혈구 자체보다는 헤모글로빈에 대한 검사이기 때문에 용혈로 인한 헤모글로빈뇨증이나 마이오글로빈에 대해서도 양성반응을 보여 잠혈검사 양성이면 현미경검사로 적혈구 유무를 확인해야 합니다.

3. 단백뇨는 전부 신장염을 의미하는가?

단백뇨가 나오면 일단 사구체 신장염을 의심할 수 있지만 전부 사구체 신장염을 의미하는 것은 아닙니다. 몸에 열이 있거나 심한 운동 후에 일시적으로 단백뇨가 나타나는 일시적 단백뇨, 누워 안정하고 있으면 단백뇨가 없고 서서 활동하면 단백뇨가 나타나는 기립성 단백뇨는 신장염과는 무관합니다. 실제로 건강한 어린이가 학교에서 신체검사 중 소변에서 단백뇨가 검출될 경우 이러한 경우가 대부분으로 90%이상을 차지합니다. 다시 말해서 학교신체검사에서 우연히 단백뇨가 확인되면 90%는 정상이라고 보아도 무방합니다.
수 차례 검사에서 계속 단백뇨가 나오는 지속성 단백뇨나 단백뇨와 더불어 혈뇨가 동반되면 사구체 신장염의 가능성이 높기 때문에 이들에 대해서는 정밀검사가 필요합니다. 따라서 소변에 단백뇨가 검출되면 일단 아침소변으로 재검 해 보고 아래와 같이 4가지 형태로 분류해 3, 4번째형의 단백뇨이면 정밀검사를 받아야 합니다.
1) 일시적 단백뇨
2) 기립성 단백뇨
3) 지속성 단백뇨
4) 혈뇨가 동반된 단백뇨
 이와 같은 형태를 좀더 자세히 살펴보면 다음과 같습니다.

1) 일시적 단백뇨
1차 검사에서 단백뇨가 검출 되었지만, 재검에서 정상소견을 보이는 경우입니다.
발열, 심한 운동 후, 약물, 음식물 알레르기 등이 원인이 되며 신질한 가능성은 없습니다.

2) 기립성 단백뇨
 활동 시에는 요단백이 나오지만, 안정 상태에서는 소실되는 상태를 말하며, 잠들기 전 소변보게 한 후 받은 아침 첫 소변과 활동시의 소변을 비교해 보면 쉽게 진단이 가능합니다.
아무런 증세 없이 우연히 발견되는 무증상 단백뇨의 가장 흔한 원인이며, 우리나라 학생 집단뇨 검사 결과를 보면 단백뇨를 보인 학생의 55%가 기립성 단백뇨 였으며, 미국 어린이의 조사에서도 63%를 차지하였습니다.
원인은 잘 알려져 있지 않지만 기립성 단백뇨를 보이는 어린이들 중 많은 어린이가 심한 차멀미나 어지럼증을 호소하는 것으로 미루어, 기립성 저혈압증과 관계 있지 않은가 생각됩니다.
기립성 단백뇨는 신질환과는 무관한 정상 소견으로 볼 수 있어 더 이상의 검사나 치료가 필요 없습니다.

3) 지속성 단백뇨
 수 차례 반복되는 소변검사(아침 첫 소변 포함)에서 단백뇨가 계속 겸출되는 경우입니다.
이들은 만성 신부전으로 진행하는 역류성 신병증이나 사구체경화증과 같은 심각한 신질환을 가지고 있는 경우가 많습니다. 따라거 이런 형태의 단백뇨를 가지고 있으면 아무런 증세가 없다 하여도 혈액 검사, 초음파 검사, 신조직 검사 등을 포함한 적극적인 검사를 받을 필요가 있습니다.

4)혈뇨가 동반된 단백뇨
 혈뇨가 동반된 단백뇨는 사구체 신장염을 강력히 시사합니다. 일본 어린이들의 경우, 집단뇨검사에서 확인된 혈뇨가 동반된 단백뇨를 가진 학생들을 대상으로 정밀검사를 시행한 결과 전부에서 사구체 질환을 확인 할 수 있었고, 확인된 질환들은 IgA 신병증이 54%로 가장 많았으며, 그 외 미만성메산지움증식성 사구체신염, 막성신염, 막성증식성사구체신염, 사구체경화증 등과 같은 만성사구체신장염들을 볼 수 있었습니다. 우리나라 어린이들도 비슷한 소견을 보였는데 필자의 관찰에 의하면 IgA 신병증이 가장 빈도가 높아 47.0%를 차지하였고 여러 가지 다양한 만성사구체 신장염을 확인할 수 있었습니다.
혈뇨가 동반된 단백뇨의 경우, 대부분이 사구체 질환이기 때문에 이들에 대한 확진을 위해서는 신조직 검사가 필수적입니다. 종래 많이 볼 수 있던 감염 후 사구체신장염은 관찰하기 힘들고 IgA 신병증과 같은 만성사구체신장염이 주로 관찰되는 것으로 미루어, 성인이 되어 어느날 갑자기 나타나는 만성신부전증의 시작은 이미 소아 시절에 무증상으로 시작되는 것이 아닌가 생각됩니다.

4. 우연히 발견된 혈뇨(잠혈반응 양성)는 신장염을 의미하는가?

혈뇨는 크게 2가지 형태로 나타날 수 있습니다. 누가 봐도 알 수 있는 ‘육안적 혈뇨’와 검사상으로만 알 수 있는 ‘미세혈뇨’ 또는 ‘현미경적 혈뇨’입니다.
‘육안적 혈뇨’는 따로 설명하도록 하고 신체검사 중 우연히 발견되는 ‘미세혈뇨’, 소위 ‘잠혈반응 양성’에 대해 살펴보도록 하겠습니다.
어린이들에서 아무런 증세 없이 발견되는 ‘현미경적 혈뇨’의 발현율은 0.3%-4.1%로 다양하게 보고 되고 있지만, 분명한 점은 단백뇨 보다도 10배 이상 비교적 흔하게 검출 된다는 점입니다. 필자의 조사에서도 고등학교 학생들을 대상으로 했지만 2.7%로 학생들의 단백뇨 빈도 0.28% 보다는 훨씬 높았습니다. 100명중 3명이 소변에 피가 섞여 나온다는 이야기가 되겠습니다. 그러면 과연 이들에게 어떤 검사를 시행할 것인가? 성인에서는 방광암과 같은 비뇨기계 암 빈도가 높아 50세 이후에는 7.5% 나 되기 때문에 이들에게 경정맥신우조영술, 초음파 검사, 방광경 검사 등을 실시하는 것은 타당하다고 생각됩니다. 어린이들에게도 이러한 검사들을 실시 할 것인가?
일본의 히사노(1991)등이 집단뇨 검사에서‘무증상 현미경적 혈뇨’를 가지고 있는 것으로 확인된 256명의 학생들을 재검하여 확인한 결과 89명(35.4%)은 정상이었고 26명(10.4%)은 요로감염증, 고칼슘요증, 수신증 등의 비뇨기계 질환, 나머지 136명(54.2%)은 원인이 규명되지 않은 ‘무증상 단독 현미경적 혈뇨’학생들이었습니다. 그는 또 이들 136명의 학생들을 10년 이상 관찰한 결과 35명(26%)은 혈뇨가 자연 소실되었고 100명은 계속 비슷한 수준의 ‘현미경적 혈뇨’를 10년이 지나서도 보였습니다. 나머지 1명은 단백뇨가 하루 1g 이상 나타나기 사작하였는데, 즉, 사구체신장염으로 이행된 어린이는 136명중 1명으로 0.7%에 지나지 않았습니다. 고혈압이나 신기능 장애를 보인 학생은 한명도 없었습니다.
결론적은로 아무런 증세 없이 우연히 발견되는 현미경적 혈뇨의 예후는 좋아 신조직 검사와 같은 적극적인 검사는 불필요 하다고 할 수 있겠습니다.
하지만 약 10% 정도에서 요로감염증이나 고칼슘 요증, 폐쇄성 요증, 신낭종 등과 같은 기형을 가지고 있을 수 있기 때문에 무증상의 현미경적 혈뇨가 확인되면 우선 선별검사로 요 배양 검사와 초음파 검사, 요중 칼슘 배설량을 검사하고, 이상이 없으면 단백뇨나 육안적 혈뇨가 나올 때 까지 정기적으로 소변검사만 하는 것으로 충분하다고 생각됩니다.

출처:http://www.pediatrics.or.kr